上海市公安局官方認(rèn)證微信7月15日發(fā)布消息稱，上海公安機(jī)關(guān)成功破獲特大虛增傷殘等級騙取保險理賠金案件，一舉搗毀12個在上海市連續(xù)作案的“人傷騙保”犯罪團(tuán)伙，共抓獲“人傷黃牛”等犯罪嫌疑人125名，涉案金額近億元。

在業(yè)內(nèi)人士看來，“人傷騙保”反映出目前保險行業(yè)反欺詐領(lǐng)域面臨的三大痛點(diǎn)：一是欺詐頻發(fā)。根據(jù)中保學(xué)近期披露的最新數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐;二是反欺詐依賴人工，成本高效率低;三是信息割裂風(fēng)控效果不佳。

那么，保險行業(yè)該如何應(yīng)對反欺詐?明覺科技保險事業(yè)部總經(jīng)理張帆對《證券日報》記者表示，在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)的推動下，通過科技的力量去轉(zhuǎn)變保險業(yè)所面臨的諸多問題是未來的一個大趨勢，比如通過大數(shù)據(jù)等人工智能解決欺詐等道德風(fēng)險等。

“人傷黃牛”怎樣發(fā)現(xiàn)“商機(jī)”？

什么是“人傷黃牛”? 在交通事故處理中，由于理賠涉及環(huán)節(jié)多、手續(xù)復(fù)雜，在社會上出現(xiàn)了一個特殊的群體——“交通事故理賠中介”。他們熟悉理賠流程，專門為事故傷者代理索賠，從中收取服務(wù)費(fèi)，俗稱“人傷黃牛”。

“人傷黃牛”之所以出現(xiàn)，是由于殘疾賠償金及精神撫慰金在理賠款中占比較高，金額較大，且直接與傷者的傷殘等級掛鉤。因此“人傷黃牛”發(fā)現(xiàn)了“商機(jī)”，通過不法手段，謀求利益最大化。比如，上海公安局7月15日就曝光了兩起典型“人傷黃牛”騙保案例。

2015年8月份，市民王女士在浦東新區(qū)騎自行車時與一輛小客車發(fā)生碰撞，造成其左側(cè)髖臼骨折。就診期間，“人傷黃牛”夏某通過在醫(yī)院蹲點(diǎn)尋找客源的方式了解到王女士受傷的情況后，即冒充律師主動搭訕，并自稱專門從事交通事故理賠業(yè)務(wù)，可為傷者提供墊付醫(yī)藥費(fèi)、安排傷殘鑒定、向保險公司索賠等一條龍服務(wù)。在夏某的誘導(dǎo)下，王女士為貪圖方便，與之簽訂了交通事故理賠委托代理協(xié)議，約定由夏某為其代理交通事故理賠事宜，獲賠的保險理賠金中2.5萬元?dú)w王女士，超出部分則歸夏某所有。

2015年12月份，夏某通知王女士至其辦公場所進(jìn)行傷殘鑒定，期間僅為王女士拍攝了手持證件的正面照片。隨即，夏某與上海某民營鑒定所負(fù)責(zé)人兼主要鑒定人張某相互串通，由張某在未實(shí)際開展傷殘鑒定的情況下，認(rèn)定王女士左下肢活動受限，構(gòu)成十級傷殘，出具虛假的鑒定意見書。律師錢某則在未與王女士直接聯(lián)系溝通的情況下，作為王女士的訴訟代理人，憑借偽造的民事訴狀起訴肇事司機(jī)及保險公司，要求賠付醫(yī)療費(fèi)、三期費(fèi)用等，同時還憑借傷殘等級虛高的鑒定意見書要求額外賠付殘疾賠償金及精神撫慰金，最終獲賠保險理賠金12萬元。

從上述案例可以看出，在這一“人傷騙保”案例中，被保險人獲得了2.5萬元理賠金，而“人傷黃牛”獲得9.5萬元。騙保獲得保險理賠金由保險公司支付。

另一起案件中，市民閔先生于2015年12月份在步行時與一輛小客車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致其肋骨多發(fā)性骨折，胸骨及肩胛骨骨折。2016年4月份，“人傷黃牛”劉某、顧某等人冒充律師聯(lián)系到閔先生，蠱惑閔先生將事故理賠交由他們代理。此后，雙方簽訂了交通事故賠償金買斷協(xié)議，約定由劉某、顧某等人向閔先生先行支付30萬元，而本次事故中獲賠的理賠金則全數(shù)歸劉某等人所有。

2016年6月份，顧某陪同閔先生至上海某民營鑒定所位于惠南鎮(zhèn)的一處門面房(系違規(guī)鑒定場所)進(jìn)行傷殘鑒定。期間，鑒定人孔某僅為閔先生拍攝傷處照片，全程未與傷者交流，鑒定過程也僅持續(xù)幾分鐘便結(jié)束。劉某等人還陪同傷者至醫(yī)院進(jìn)行通氣彌散殘氣測試。由于閔先生有長期吸煙史，其肺功能原有受損，最終測試結(jié)果為混合性肺通氣功能障礙。孔某移花接木將該結(jié)果歸咎為交通事故造成的呼吸功能障礙，并杜撰傷者在鑒定過程中存在快走、蹬樓氣急明顯的癥狀，以此認(rèn)定傷者構(gòu)成呼吸功能障礙四級傷殘。此后，律師錢某根據(jù)劉某指令，作為閔先生的訴訟代理人起訴肇事司機(jī)及保險公司，最終獲賠保險理賠金95萬余元(“人傷黃牛”獲利65萬元)。

公安機(jī)關(guān)經(jīng)對上述兩起案件調(diào)查取證發(fā)現(xiàn)，傷者王女士和傷者閔先生傷后均已痊愈，交通事故并未對其活動能力造成影響。據(jù)此，公安機(jī)關(guān)會同市司法局組織專家對傷情開展評定，最終認(rèn)定上述兩名傷者均不構(gòu)成傷殘等級，原鑒定意見錯誤。目前，涉案的125名犯罪嫌疑人已被依法采取刑事強(qiáng)制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)已停業(yè)整頓。

“人傷騙保” 犯罪鏈條曝光

在披露部分騙保案例后，上海市公安局還梳理了該類騙保的犯罪鏈條，為保險公司反欺詐提供參考。上海市公安局表示，可以看出，在“人傷騙保”系列案件中，“人傷黃牛”與個別鑒定人、律師相互勾結(jié)，各司其職，犯罪鏈條主要包括以下三個環(huán)節(jié)。

一是誘騙傷者代為理賠。“人傷黃牛”長期在醫(yī)院附近，冒用律所或鑒定所名義與傷者搭訕，以“幫助傷者提高傷殘等級，爭取更多理賠金”為誘餌，招攬誘騙交通事故傷者簽訂《事故理賠代理協(xié)議》，進(jìn)行“買斷人傷”或“協(xié)商分成”。部分人傷案件中，犯罪嫌疑人騙取傷者信任、隱瞞實(shí)際賠償金額，利用信息不對稱騙取傷者應(yīng)得的保險理賠金，造成傷者權(quán)益受損。

二是串通鑒定人虛構(gòu)傷情。“人傷黃牛”代理一批人傷案件后，會通知鑒定人定期前往“黃牛”辦公點(diǎn)為多名傷者統(tǒng)一開展鑒定。“黃牛”與鑒定人會當(dāng)場就相關(guān)人傷案件進(jìn)行勾兌并虛增傷殘等級。部分人傷案件中，鑒定人甚至?xí)谖磳?shí)際開展鑒定的情況下出具殘疾等級虛高的鑒定意見書。

三是虛假報告訴訟騙保。鑒定機(jī)構(gòu)出具虛假鑒定意見書后，“人傷黃牛”會代表傷者與保險公司協(xié)商調(diào)解;而那些調(diào)解失敗的案例，“人傷黃牛”則會委托勾結(jié)的律師提起民事訴訟。訴訟過程中，律師會根據(jù)“人傷黃牛”反饋的鑒定意見書虛假程度，掌握與保險公司的談判尺度，以避免保險公司在訴訟期間申請重新鑒定推翻原有鑒定結(jié)論。事后，“人傷黃牛”會按照獲利情況支付“律師費(fèi)”。

上海市公安局表示，上海公安機(jī)關(guān)下一階段還將繼續(xù)會同市司法局、市銀保監(jiān)局，進(jìn)一步深化協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)聯(lián)動配合，持續(xù)推進(jìn)案件查處打擊，并結(jié)合傷殘鑒定領(lǐng)域中的突出問題研究制定打防對策，健全司法鑒定統(tǒng)一管理體制。

人傷騙保折射反欺詐三大痛點(diǎn)

在業(yè)內(nèi)人士看來，“人傷騙保”反映出目前保險行業(yè)反欺詐領(lǐng)域面臨的三大痛點(diǎn)：一是欺詐頻發(fā);二是反欺詐依賴人工，成本高效率低，尤其是保險公司面臨龐大的工作負(fù)荷和巨大的工作壓力，無法逐筆勘察和審計;三是信息割裂風(fēng)控效果不佳，保險行業(yè)內(nèi)部數(shù)據(jù)共享尚未實(shí)現(xiàn)，信息孤島仍然存在，投保人經(jīng)常利用信息不對稱騙保。

中保學(xué)近期披露的數(shù)據(jù)也顯示，隨著保險公司業(yè)務(wù)的發(fā)展，各種潛在的騙保風(fēng)險也隨之增加，騙保手段呈現(xiàn)多樣化、專業(yè)化、團(tuán)體化等特征。保險騙保作案手段隱秘，涉案人員眾多，涉案金額巨大，跨界犯罪增加，加大了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險和管理難度。

據(jù)《證券日報》記者梳理，人身險領(lǐng)域，高保額賠償及制度不完善也導(dǎo)致欺詐頻發(fā)，犯罪嫌疑人多以涉嫌自殺、先死后保、偽造病歷資料等形式實(shí)施欺詐，較難查證。財產(chǎn)險領(lǐng)域，騙保集中在車險。此外，意健險、企財險等的欺詐風(fēng)險也在不斷增加。欺詐形式、手段、范圍的不斷擴(kuò)大為保險公司風(fēng)險管控帶來了巨大難題。

針對傳統(tǒng)保險業(yè)發(fā)展中出現(xiàn)的欺詐比例高等痛點(diǎn)，金融壹賬通董事長兼CEO葉望春表示：“高速發(fā)展的保險科技，為保險業(yè)提供了轉(zhuǎn)型的突破口和新的發(fā)展機(jī)遇。云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能和區(qū)塊鏈技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入保險的核心業(yè)務(wù)流程，覆蓋包括產(chǎn)品設(shè)計、售前承保、理賠、售后服務(wù)、銷售風(fēng)控等各個環(huán)節(jié)，并取得了一定的效果。”

而在張帆看來，通過一些科技化的力量去轉(zhuǎn)變保險業(yè)所面臨的諸多問題是未來的一個大趨勢。比如，在AI定損的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面，其主張用算法進(jìn)行數(shù)據(jù)開發(fā)，交叉驗算數(shù)據(jù)精度。