整合城鄉居民醫保，邁出了關鍵一步

新京報漫畫/陳冬

有醫說一

統一的城鄉居民醫保制度全面啟動實施后，現有的起付線和報銷比例能否實現醫保資金收支平衡，有待于實踐的考驗。

據報道，近日，國家醫保局會同財政部、人社部、衛健委聯合印發《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》，通知明確，2019年全國范圍內統一的城鄉居民醫保制度將全面啟動實施。

“統一的城鄉居民醫保制度”在制度上實現破冰之后，接下來，還將面臨一系列挑戰。

比如，如何充分利用行政職能和事權，應對醫保資金收支的各類挑戰成了亟待面對的問題。包括籌集足夠的資金，用于支付整合后政策調整和老齡化影響而增加的費用;創新支付制度，引導醫療機構加強內部管理，提高資金使用效率;協同國家衛生健康委員會等部門綜合施策，從源頭上減少疾病的發生等。

首先，增加政府的財政投入是保證籌集基金的基礎。整合城鄉居民基本醫療保險后，逐步調整城鎮職工和城鄉居民兩項醫保制度之間的標準和差距，有利于保障城鄉居民公平地享有基本醫保權益，增強對居民，特別是農村居民的保障能力。

然而，現有的起付線和報銷比例能否實現醫保資金收支平衡，有待于實踐的考驗，特別是又疊加了老齡化這一增加醫藥費用支付的影響因素。鑒于不同地區經濟財政狀況、農村居民占比和年齡結構的差異，我認為，有必要從國家層面建立資金的統籌機制。

其次，城鄉居民醫保制度實施整合后，醫保支付成為醫療服務和藥品及耗材的主要收入來源。如何發揮好支付手段，使目前醫療的“倒金字塔”型回歸到合理的“金字塔”型，是控制醫藥費用必須要解決的難題。

產生這一難題的原因之一就是項目化付費方式。以項目為主的付費方式，客觀上誘導了醫院多診治病人以及提供過度的醫療服務。在各級醫療機構收治病人的競爭中，級別更高的醫院利用人才與技術優勢，吸引了下一級醫院的病人，促進了醫療“倒金字塔”型的形成。國內外經驗表明，正常情況下，醫療服務需求呈現“金字塔”型，80%以上的小病和慢病都能夠在基層醫療機構解決，而目前則恰好相反。

根據北京市綜合醫改實施后的數據表明，三級醫院急診診療人次減少11.9%，一級醫院及基層醫療機構急診人次增長16.1%，這說明綜合醫改實施效果彰顯，離“金字塔”型又邁進了一大步。

最后，全面推行按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，可以引導醫院加強內部管理，主動控制藥品及檢查。這可以提高資金投入與產出比，從而提高資金的使用效率，達到為住院病人節省醫保資金的目的。

為什么這么說呢?以高血壓為例，新中國成立以來，我國高血壓的患病率，從1959年的5.11%上升到1991年的17.65%;高血壓病在導致過早死亡200萬人口、直接醫療費用366億的同時，還與50%-60%的腦卒中和40%-50%的心肌梗死有關?？梢?，只有從減少發病入手，才能從源頭上降低對醫保的需求。

減少發病的關鍵就是要激發“守門人”的積極性。目前，守門人的有限積極性源于當下的考核導向：分級設定待遇，越向基層越低;人員價值僵化，優勞難以優酬;工作量考核主要圍繞基本醫療和公共衛生開展情況進行。如果評價守門人的價值是通過考核基本醫療工作量和服務對象的健康水平(基于量化的發病率考核)及降低相應發病率后節省的醫保資金的獎勵，那么“守門人”就有足夠的動力去做好健康管理，慢病的發病率也必然會降低。

整合城鄉居民醫療保險，我們已經邁出了關鍵的第一步，希望醫療保障局以堅持改革的決心和魄力，堅定前行，把健康中國戰略繼續向前推進。