新歲序開，各保險(xiǎn)公司2021年理賠報(bào)告陸續(xù)出爐。據(jù)北京商報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至1月10日，共有32家險(xiǎn)企發(fā)布了2021年理賠報(bào)告。

買了保險(xiǎn)產(chǎn)品，理賠是每一位消費(fèi)者都關(guān)心的問題，保險(xiǎn)能理賠嗎?理賠時(shí)間有多長?理賠和保險(xiǎn)公司“大小”有關(guān)系嗎?這些問題都可從保險(xiǎn)公司的理賠年報(bào)里找到答案。

30家險(xiǎn)企賠付超1500億元，單筆最高理賠3483萬元

買保險(xiǎn)買的是一份保障，賠不賠、賠多少，無疑是消費(fèi)者買保險(xiǎn)時(shí)最關(guān)心的。1月10日，據(jù)北京商報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，已有32家險(xiǎn)企發(fā)布了2021年理賠報(bào)告。消費(fèi)者最關(guān)心的賠不賠、賠多少、理賠時(shí)間有多長等問題，都可以從這些理賠數(shù)據(jù)中找到答案。

從賠付金額來看，公布賠付總額的30家保險(xiǎn)公司2021年共賠付了1569.52億元。其中，中國人壽賠付總金額居行業(yè)前列，為546億元，同比增長16%;其次是平安人壽412億元，同比增長17%;太平人壽賠付總金額也超過了百億元，為103.46億元。在超3000萬次賠付中，賠付額最高的一筆出現(xiàn)在陽光人壽，一客戶因疾病身故獲賠3483.8萬元。

2021年多數(shù)保險(xiǎn)公司的賠付率有所提高、理賠時(shí)效也在加快。大多數(shù)保險(xiǎn)公司理賠時(shí)效都少于1.5天，小額理賠實(shí)現(xiàn)“秒賠”，招商信諾人壽、長城人壽、百年人壽等公司還推出了醫(yī)療墊付、保醫(yī)直付等服務(wù)，讓客戶在就醫(yī)過程中就得到保障。保險(xiǎn)公司的賠付率普遍高于98.5%，多數(shù)公司能超過99%。也就是說，絕大多數(shù)消費(fèi)者出險(xiǎn)后都是能拿到理賠款的。

一些業(yè)務(wù)員在推銷時(shí)會(huì)說，“大型保險(xiǎn)公司有信譽(yù)，賠付又快又簡單，買保險(xiǎn)就得選大公司”。事實(shí)真的如此嗎?理賠報(bào)告顯示，不同體量險(xiǎn)企的理賠率、理賠時(shí)效并無明顯差別。

某壽險(xiǎn)分公司負(fù)責(zé)人告訴北京商報(bào)記者，只要消費(fèi)者在投保時(shí)做到了如實(shí)告知，出險(xiǎn)情況達(dá)到理賠條件，無論是大型保險(xiǎn)公司還是小型保險(xiǎn)公司都不會(huì)惡意拒賠。

“客戶遭拒賠是小概率事件，理賠被拒主要原因集中在投保時(shí)沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，這也給消費(fèi)者提了個(gè)醒，在投保時(shí)一定要如實(shí)告知，除了告知近期體檢結(jié)果出現(xiàn)的問題，此前的就醫(yī)住院等情況也應(yīng)該關(guān)注到。”該負(fù)責(zé)人提示道。

為了獲得應(yīng)有的保障，保險(xiǎn)公司在投保和理賠過程中應(yīng)該注意哪些問題?首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中表示，消費(fèi)者在投保時(shí)一要認(rèn)真準(zhǔn)確填寫投保單信息，完成如實(shí)告知義務(wù);二要認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)合同條款并就不理解的內(nèi)容向銷售人員詢問，要求其給予準(zhǔn)確解釋，特別是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除。在出險(xiǎn)后應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，正式索賠時(shí)要認(rèn)真準(zhǔn)備索賠材料，包括證明相關(guān)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任，證明損失程度。

重疾險(xiǎn)理賠額難以覆蓋就醫(yī)需求，保額亟待提高

在理賠責(zé)任分布上，醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)理賠額占比最高，多數(shù)險(xiǎn)企重疾險(xiǎn)占據(jù)理賠總額的半壁江山，如泰康人壽2021年重疾賠付總金額為40億元，占理賠總額的52%;陽光人壽重疾賠付金額占比為55%，長城人壽重疾賠付金額占比為58%。在重疾險(xiǎn)理賠原因中，惡性腫瘤依舊是“頭號(hào)殺手”，心臟類疾病、腦血管疾病、終末期腎病緊隨其后。

治療復(fù)雜、難度大、費(fèi)用高是重大疾病的特點(diǎn)，在高額醫(yī)療費(fèi)用面前，重疾的賠付金額明顯不足。多數(shù)保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)賠付金額小于10萬元，與目前重大疾病治療和康復(fù)費(fèi)用平均所需額度10萬-50萬元相比，存在較大缺口。中英人壽理賠報(bào)告顯示，重疾產(chǎn)品賠付金額10萬元以下占比超過60%，保障金額較低，仍有較大提升空間。泰康人壽理賠報(bào)告也指出，重疾高發(fā)但人們的保障卻并不充足，惡性腫瘤醫(yī)療花費(fèi)為10萬-150萬元，腦血管疾病花費(fèi)為10萬-60萬元，但重疾件均保額為15.4萬元。

上述壽險(xiǎn)分公司負(fù)責(zé)人認(rèn)為，重疾險(xiǎn)理賠額度低是目前行業(yè)的客觀現(xiàn)狀。消費(fèi)者在配置保險(xiǎn)過程中，要綜合考慮收入、日常開銷，資產(chǎn)負(fù)債情況，盡可能選擇保額高的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，除了治理費(fèi)用，也要將康復(fù)費(fèi)用、因疾病產(chǎn)生的中斷工作風(fēng)險(xiǎn)考慮到。

李文中也建議，消費(fèi)者在投保階段要準(zhǔn)確評(píng)估自己的風(fēng)險(xiǎn)保障需求和交費(fèi)能力，確定投保的險(xiǎn)種、保險(xiǎn)金額，使其既能符合保障需求，保費(fèi)又處于負(fù)擔(dān)能力之內(nèi)。

而且，對(duì)于普通消費(fèi)者來說，最重要的是做好疾病預(yù)防，盡可能降低罹患大病的可能，應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)與鍛煉。

在疾病面前，男女平等這個(gè)法則并不通行。多數(shù)保險(xiǎn)公司重疾出險(xiǎn)人群女性高于男性。如陽光人壽女性重疾占比55.2%，農(nóng)銀人壽女性重疾占比58.72%;中意人壽更是直言，女性重疾出險(xiǎn)是男性的1.7倍。不同性別的高發(fā)重疾也有較大差別。男性高發(fā)重疾為肺癌、甲狀腺癌、腸癌;而女性則依次是甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌。對(duì)此，李文中表示，為女性配置重大疾病保險(xiǎn)或者高端醫(yī)療保險(xiǎn)更有意義，而且應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任是否包括女性易患重疾。

很多消費(fèi)者認(rèn)為，中老年人患重疾風(fēng)險(xiǎn)高，年輕人身強(qiáng)力壯，并不需要買重疾險(xiǎn)，事實(shí)并非如此，理賠數(shù)據(jù)顯示，重疾理賠年齡逐漸呈年輕化趨勢。如招商信諾人壽19-40歲的青年重疾理賠占比為54%，41-60歲的中年重疾理賠占比為42%。恒大人壽40-59歲之間重疾出險(xiǎn)占比為66%。

對(duì)于上述情況，招商信諾人壽表示，重疾易發(fā)病年齡集中在青年和中年人群，作為家庭的主要經(jīng)濟(jì)支柱，更有必要配備足額的重疾保障為家庭和事業(yè)保駕護(hù)航。李文中則認(rèn)為，隨著年齡的增長健康保險(xiǎn)的保費(fèi)上漲較快，為了獲得較高保障水平，應(yīng)當(dāng)趁年輕時(shí)投保長期或者終身保障的重疾險(xiǎn)或者高端醫(yī)療保險(xiǎn)。

服務(wù)升級(jí)換代，線上理賠漸成主流

保險(xiǎn)業(yè)線上化、數(shù)字化程度在不斷加深，大數(shù)據(jù)、AI智能等在理賠方面的應(yīng)用進(jìn)一步擴(kuò)展。多家保險(xiǎn)公司都宣布采用線上理賠方式。例如，2021年中國人壽智能化處理理賠案件超1390萬件，同比增長23%，智能化作業(yè)占比達(dá)70%;平安健康在線服務(wù)案件占比超98%。

除了線上理賠，陽光人壽等公司還推出了在線健康測評(píng)、門診就醫(yī)協(xié)助等線上服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)品質(zhì)。

李文中表示，AI理賠、線上理賠等科技手段的應(yīng)用提高了理賠工作的效率，降低理賠成本。同時(shí)，AI理賠可以發(fā)揮人工智能算法的優(yōu)勢，在數(shù)據(jù)的支持下能夠更有效地識(shí)別騙保案件，有效減少騙保案件的發(fā)生，并降低人為操作失誤所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。而AI理賠、線上理賠等科技手段的應(yīng)用提高了理賠的時(shí)效性與便捷性，會(huì)提升客戶滿意度與忠誠度，助力保險(xiǎn)營銷。

(北京商報(bào)記者陳婷婷李秀梅)