南京建成全國首個“三醫(yī)”聯(lián)動監(jiān)管平臺

“醫(yī)保高鐵”，大數(shù)據(jù)破解“看病難”

每天下班前，南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師章文豪都會用手機登錄“醫(yī)保高鐵”，看看自己和科室當(dāng)天的出診情況、醫(yī)療費用收支情況，再跟兄弟醫(yī)院比一比。如果發(fā)現(xiàn)費用異常，及時查找原因。在南京，每天登錄“醫(yī)保高鐵”，已成為當(dāng)?shù)睾芏噌t(yī)保工作人員、醫(yī)生和醫(yī)藥廠商的一種習(xí)慣。

(資料圖片僅供參考)

國家醫(yī)保局近日高度評價“醫(yī)保高鐵”，期許南京將“醫(yī)保高鐵”打造成為中國式現(xiàn)代化醫(yī)保發(fā)展的國家名片。“醫(yī)保高鐵”到底有什么魅力？記者8月中旬進行了深入調(diào)查。

聯(lián)動監(jiān)管平臺，“三醫(yī)”從業(yè)人員使用全覆蓋

2019年，在南京市委市政府、江蘇省醫(yī)保局的支持下，新組建的南京市醫(yī)保局牽頭建設(shè)全國第一個醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺，匯聚貫通醫(yī)保基金、醫(yī)院管理（HIS）、醫(yī)藥價格、招標(biāo)采購4個系統(tǒng)，實現(xiàn)全市醫(yī)院集中采購、帶量采購、直接結(jié)算數(shù)據(jù)監(jiān)管。在此基礎(chǔ)上，南京不斷拓展平臺功能，擴大人群使用范圍，在國內(nèi)率先開辟移動端“醫(yī)保高鐵”，首次實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”從業(yè)人員使用全員覆蓋。如今，“醫(yī)保高鐵”能實時展現(xiàn)南京近百家醫(yī)院、上萬名醫(yī)生、967個病組、每個患者每臺手術(shù)的費用情況。

在整合“三醫(yī)”內(nèi)部數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，南京醫(yī)保部門又將人社、稅務(wù)、市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康、紀(jì)委監(jiān)委等部門的外部數(shù)據(jù)“引進來”，通過信息系統(tǒng)對接、交互，實現(xiàn)數(shù)據(jù)全天候?qū)崟r更新、推送。

“醫(yī)保高鐵”創(chuàng)設(shè)醫(yī)保駕駛室、醫(yī)院調(diào)度臺、醫(yī)師旅行箱、醫(yī)藥加油站、廣播站、醫(yī)保研究苑六大板塊，醫(yī)院管理者、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保工作人員、紀(jì)委監(jiān)管等不同人員分別登錄不同板塊。

醫(yī)保駕駛室內(nèi)容最為豐富。進入醫(yī)保駕駛室，每天全市所有定點醫(yī)院陽光采購的藥品、診療、耗材使用、收入情況實時顯現(xiàn)；所有定點醫(yī)院科室上班人數(shù)、出診人次、使用基金金額、異常人數(shù)、在全市同科室的平均水平排名等都一目了然；一家醫(yī)院當(dāng)天醫(yī)保內(nèi)外的藥品、診療、耗材費用是多少，院內(nèi)各科室收入排名、耗材、藥品異常工單排行，醫(yī)保基金支出多少等都清清楚楚。

“三醫(yī)”創(chuàng)新協(xié)同，管好用好老百姓的救命錢

南京市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委8月10日聯(lián)合出臺政策，針對長期存在的推諉參保病人、短期重復(fù)住院等問題，強化康復(fù)類、精神類住院患者，以及惡性腫瘤晚期姑息治療(安寧療護)患者等重點病組的醫(yī)保住院保障。促進分級診療，鼓勵三級醫(yī)院在急性期治療結(jié)束后，將患者下轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)共體)內(nèi)的下級醫(yī)院康復(fù)治療。

“這解決了DRG（疾病診斷相關(guān)分組）政策實施后一些需要長期住院患者的困擾。”南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師劉欣說，“醫(yī)保高鐵”有一個互動交流區(qū)，所有人都可以在上面提出意見和建議，前段時間有患者和醫(yī)生反映過長期康復(fù)患者的住院問題，沒想到這么快就有了回應(yīng)。

“目前江蘇醫(yī)保參保率超過98.5%，基本上所有患者就診都與醫(yī)保有關(guān)。整合‘三醫(yī)’數(shù)據(jù)平臺，讓‘三醫(yī)’同臺，責(zé)任同擔(dān)、互相監(jiān)督，受益的是患者。”南京市醫(yī)保局局長刁仁昌表示，醫(yī)保部門的一個重要職責(zé)就是管好用好醫(yī)保基金，這是老百姓的救命錢，但其監(jiān)管涉及多部門多個環(huán)節(jié)，僅僅依靠市醫(yī)保局幾十位工作人員很難監(jiān)管到位，“醫(yī)保高鐵”通過多部門數(shù)據(jù)整合，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥自我管理、自我監(jiān)督。

刁仁昌以藥品和耗材集中采購結(jié)算為例，“醫(yī)保高鐵”通過細(xì)化配送率、申請率、確認(rèn)率、付款率、結(jié)算率“五率”監(jiān)控，對執(zhí)行進度達(dá)不到要求的單位采取約談、警示、通報批評、責(zé)令限期整改等，大大提高基金使用效率。截至7月底，南京通過集采已節(jié)約資金122億元。

對于醫(yī)院來說，“醫(yī)保高鐵”呈現(xiàn)可視化比較排名，通過年、月、日3個維度，醫(yī)院、科室、個人3個層面，對醫(yī)院、醫(yī)生、企業(yè)精準(zhǔn)畫像，促進醫(yī)院、醫(yī)生自我提升。對于藥品耗材企業(yè)來說，“醫(yī)保高鐵”推動集中采購、帶量采購工作，調(diào)度管理國家、省、市集采執(zhí)行進度，醫(yī)藥企業(yè)可查詢、可統(tǒng)計、可跟蹤，有力破解醫(yī)藥企業(yè)“回款難”問題。

提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，讓服務(wù)更高效更精準(zhǔn)

“每到年底，我們社區(qū)都會慰問當(dāng)年自付費用超過5000元的大病患者。以前的程序是社區(qū)發(fā)通知請居民主動申報、公示名單，再組織慰問，前后至少要經(jīng)過3個月。現(xiàn)在只要點開‘醫(yī)保高鐵’，輸入關(guān)鍵詞馬上出現(xiàn)符合條件人員。還有，以前社區(qū)居民失業(yè)后斷保，往往等到醫(yī)保卡用不起來才發(fā)現(xiàn)，續(xù)保后還要經(jīng)歷不能報銷費用的等待期。現(xiàn)在‘醫(yī)保高鐵’上有斷保提示，我們可以及時提醒續(xù)保。”談及“醫(yī)保高鐵”帶來的便利，南京市溧水區(qū)東屏街道徐溪社區(qū)的社保協(xié)理員章靜一口氣舉了好幾個例子。章靜說，“醫(yī)保高鐵”讓自己的工作變得更高效、服務(wù)更精準(zhǔn)。

“醫(yī)保高鐵”目前的數(shù)據(jù)總量達(dá)到26T，日新增數(shù)據(jù)量17G，有130億條可用可信的數(shù)據(jù)資產(chǎn)。做好數(shù)據(jù)整理、分析和應(yīng)用，對醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)生、醫(yī)藥廠商都有重要意義。為提高使用效率，“醫(yī)保高鐵”在設(shè)置使用權(quán)限時，秉持“公開是常態(tài)，不公開是例外”的原則，盡可能向使用者開放，接受監(jiān)督和建議。

南京今年實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，不設(shè)支付門檻，每人每年最高支付限額提高到1.5萬元。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，到今年3月，全市門診統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用同比增長18.82%，其中270人的門診統(tǒng)籌費用超過1萬元。醫(yī)保部門第一時間在“醫(yī)保高鐵”開發(fā)上線“職工門診統(tǒng)籌基金監(jiān)測”模塊，運用大數(shù)據(jù)分析，展示警示數(shù)據(jù)，完善事前攔截、事中監(jiān)控、事后處置機制。截至6月底，全市門診統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用同比增長6.25%，增幅下降12.57個百分點。

南京還探索把“醫(yī)保高鐵”的一些功能模塊，如醫(yī)療機構(gòu)的治療效果、病組均費、藥品價格等信息，在確保安全的前提下提供給參保者，推進“醫(yī)保高鐵”進街道、社區(qū)、“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，為群眾提供更細(xì)致更有溫度的服務(wù)。

新華日報·交匯點記者 黃紅芳